简易医疗事故责任书（精选3篇）

简易医疗事故责任书（精选3篇）简易医疗事故责任书 篇1

　　甲方：_______________

　　乙方：_________________

　　关于乙方患病的有关问题，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，双方经协商，甲方出于关心的目的达成如下协议：

　　1、患者基本情况：

　　姓名：__________ 年龄：__________性别：__________ 籍贯：__________电话：__________ 身份证号： __________住址：____________________

　　2、 支付数额：合计：__________元

　　3、付款时间：__________年__________月__________日

　　4、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除，双方互不承担任何责任。

　　5、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

　　甲方：_______________乙方：_______________

　　代理人： _______________代理人：_______________

　　日期：_______________ 日期：_______________简易医疗事故责任书 篇2

　　甲方：_______________

　　乙方：_________________

　　关于乙方患病的有关问题，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，双方经协商，甲方出于关心的目的达成如下协议：

　　(一)患者基本情况：

　　姓名：年龄：性别：籍贯：电话：身份证号：住址：

　　(二)支付数额：合计：*元

　　(三)付款时间：*年*月*日

　　(四)在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除，双方互不承担任何责任。

　　(五)本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

　　甲方：乙方：

　　代理人：代理人：患者

　　日期：日期：简易医疗事故责任书 篇3

　　原告：________________，性别：________，________族，________年________月________日出生，身份证住址：________________，身份证号码：________________。

　　被告：_______________卫生院

　　所在地址：_______________

　　法定代表人：_______________职务：_______________

　　诉讼请求

　　1、判决赔偿原告各项损失________万元(具体数额见附表)。

　　2、判决本案诉讼费用由被告方承担。

　　事实与理由

　　________年________月，原告骑电动车时不慎摔伤，导致右肱骨中段骨折，在当地医院进行肱骨骨折切开复位内固定术，术后伤口愈合后出院。原告于________年________月________日在________县________中心卫生院进行右肱骨内固定物取出术，术后原告右上臂至右手活动受限、麻木。而原告在做右肱骨内固定物取出术之前，右手臂及右手活动均正常。

　　被告在对原告进行右肱骨内固定物取出术时，由于操作不当，造成原告桡神经断裂。原告在被告处出院时，原告右手背麻木，虎口处麻木非常明显，握拳尚可，肌力较对侧偏弱，手指外展不灵活，拇指翘起困难，手腕抬起困难，经会诊确定为桡神经损伤。经被告与原告方协商，要求原告转院治疗，后来原告同意转院，转至________医院治疗。经________医院诊断为“右上臂术后桡神经断裂”。________县________中心卫生院的诊疗行为直接造成原告组织器官损伤及右手功能障碍。

　　原告认为被告的诊疗行为严重的违反诊疗常规，同时存在手术操作上的不当，损害了原告的身体健康，且给原告造成了相应的经济损失，侵害了原告的合法权益。

　　原告认为，被告的诊疗行为严重的违反诊疗常规，损害了原告身体健康，且给原告造成了相应的经济损失，损害了原告的合法权益。按照《民事诉讼法》第119条、第120条、第121条之规定，特向贵院提起诉讼，诉请贵院依法秉公裁决，保护原告的合法权益。

　　此致

　　________县人民法院

　　具状人：_______________

　　________年________月________日

　　附：

　　1、赔偿列表

　　2、相关证明材料